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| Date début | 01.12.1267 |
| Date de fin | 31.12.1267 |
| Numéro de page | p. 1 |
| Rédacteur du document | s.n. |
| Lieu d'élaboration (forme moderne) | s. l. |
| Contenu | Acte 3 : De cet acte, complètement effacé par l'usure, seule la date est lisible. |
| Langue | Latin |
| Notes | L'acte est daté de décembre 1267 |
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